Quels sont les symptômes d’une rupture du LCA ?
• On entend un craquement au moment du traumatisme
• Le genou gonfle rapidement dans les minutes suivant l’accident
• Le genou donne une sensation d’instabilité
• Le genou ne peut plus être étendu ni fléchi
• La douleur importante à l’appui empêche de poser le pied par terre
Que faire immédiatement après une rupture du LCA ?
Pour une rupture du LCA comme pour une simple entorse, il faut appliquer le protocole GREC.
G comme Glaçage : refroidir la blessure le plus rapidement possible, pour éviter la formation d’un œdème et limiter le risque d’hématome.
R comme Repos : mettre l’articulation au repos pour lui permettre de se réparer.
E comme Élévation : si le membre inférieur est atteint, faciliter le retour veineux en le surélevant.
C comme Contention et Compression : pour limiter l’œdème et favoriser la circulation, tout en immobilisant l’articulation pour la maintenir au repos.
Comment fait-on le diagnostic ?
Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur repose d’abord sur des tests cliniques réalisés par le spécialiste:
- Il s’agit notamment de la manœuvre de Lachman (Tiroir antérieur) et le Jerk-test (aussi appelé Pivot-shift ou ressaut rotatoire) .
- Les examens d’imagerie et surtout l’IRM permettent de confirmer le diagnostic et de rechercher d’éventuelles lésions associées, en particulier une lésion des ménisques.
- Les techniques d’imagerie récentes comme l’IRM cube 3D et l’IRM de diffusion sont des outils beaucoup plus fiables pour diagnostiquer les ruptures partielles ou totales du LCA et surtout définir leur localisation avec précision afin de prendre la meilleure décision thérapeutique.
Quand opérer ?
Pour reconstruire un LCA, il est préférable d’attendre une phase de récupération du genou. Cela peut prendre quelques semaines, le temps que la douleur et l’inflammation soient revenues à un niveau compatible avec les gestes chirurgicaux prévus. Cette période sera mise à profit d’une rééducation pré opératoire pour rétablir une mobilité normale du genou en extension et en flexion et maintenir ou restaurer la force musculaire (surtout celle du quadriceps qui risque de fondre très rapidement lorsqu’il n’est plus sollicité).
Cette rééducation pré-opératoire peut se faire avec des exercices simples d’auto-rééducation à effectuer à domicile ou de préférence avec un kinésithérapeute. Ces exercices vous seront expliqués par votre kinésithérapeute et un protocole détaillé d’auto-rééducation vous sera remis.
Reconstruction du LCA
Une reconstruction consiste à remplacer le ligament natif endommagé, par un greffon réalisé à partir de tendons prélevés sur le genou du patient (autogreffe) et fixé à l’aide de bio-matériaux.
Un tendon est anatomiquement différent d’un ligament, mais avec le temps le greffon va progressivement se modifier jusqu’à reproduire les caractéristiques du ligament natif.
C’est la ligamentisation, un procédé biologique naturel qui peut prendre entre 12 et 24 mois.
Dans la littérature les techniques de reconstruction sont nombreuses mais aucune n’est supérieure à une autre.
La technique de reconstruction du LCA par DT4
L’opération étape par étape :
- On prélève le tendon du muscle demi-tendineux (DT) dans le creux poplité à l’arrière du genou de façon mini-invasive.
- Le greffon est replié en 4 et tressé pour obtenir un greffon de diamètre suffisant.
- L’opération est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale.
- La chirurgie est réalisée sous arthroscopie, sans ouvrir l’articulation du genou. L’arthroscopie de genou consiste à introduire dans cette articulation une caméra vidéo miniaturisée couplée à des instruments fins par de petites incisions à la face antérieure du genou.
- On perce ensuite un orifice dans le fémur et un autre dans le tibia pour réinsérer le greffon à l’emplacement exact des attaches du ligament croisé antérieur blessé.
- Le temps de la cicatrisation, le greffon sera maintenu par des fils fixés par des boutons en titane. Il se soudera progressivement à l’os, tout comme l’était le ligament natif.
- Habituellement, le matériel mini-invasif utilisé (bouton en titane et fils) ne nécessite pas d’être retiré.
- Les éventuelles lésions méniscales ou cartilagineuses associées seront traitées dans le même temps si cela est nécessaire.
A noter:
Un deuxième tendon ischio-jambier appelé gracilis peut être prélevé pour réaliser une reconstruction du ligament antéro-latéral (LAL) ou pour renforcer le demi-tendineux s’il se révèle trop court ou trop fin (variations anatomiques).
Cette ténodèse ou reconstruction du LAL est souvent associée à ces techniques afin de renforcer encore plus la stabilité du genou.
Suivi post-opératoire
Les premiers jours après l’opération:
Marche avec appui complet : Possible le jour même de l’opération sous couvert d’une attelle et deux béquilles. Dans certains cas de suture méniscale, l’appui complet peut être différé pendant le premier mois.
Rééducation : Doit débuter idéalement dans les premiers jours après l’opération chez un kinésithérapeute spécialiste du sport en cabinet de ville ou en centre de rééducation (en hôpital de jour).
Attelle : Peut être retirée dès le lendemain et ne sera utilisée que lors des séances de cryothérapies.Les cannes anglaises doivent être utilisées jusqu’à ce que la contraction du quadriceps (verrouillage quadricipital) soit efficace (7 à 15 jours).
Cryothérapie : Permet de diminuer l’œdème et la douleur et de faciliter la rééducation. L’attelle cryogène Igloo® ou une Game Ready® associe cryothérapie et contention et est particulièrement pertinente dans la phase douloureuse aiguë. L’attelle Igloo® devra être utilisée pendant 20 minutes 5 à 6 fois par jour à 2 heures d’intervalle.
Médicaments :
- Antalgiques : Doivent être pris de manière systématique sans attendre la survenue de douleur et en respectant le protocole. Les jours suivants, il est possible de diminuer les antalgiques s’il n’y a aucune douleur.
- Anticoagulants : Prescrits sous forme d’injections afin de limiter les risques de phlébite. La durée de l’anticoagulation est de 15 jours.
- Bas de contention de classe 2 : Prescrits en association avec le traitement anticoagulant. Ils sont mis en place dès le premier changement de pansement et doivent être portés uniquement en journée pendant 1 mois.
Repos et élévation : Il est important de ménager fréquemment des temps de repos et de surélever la jambe opérée pour limiter l’œdème.
Pansements et cicatrisation : Le pansement est à refaire dès le lendemain de l’opération puis tous les 2 jours par un(e) infirmier(e) DE à domicile pendant 15 à 21 jours jusqu’à cicatrisation de la plaie. Le pansement prescrit est étanche et permet la douche (mais pas le bain). Les sutures employées sont résorbables. Dès que la cicatrisation est complète, il est indispensable d’appliquer une fois par jour la crème cicatrisante, Cicalfate (Avène) ou Bi-Oil sur les cicatrices, sans oublier la cicatrice à la face postérieure du genou.
Consultation de contrôle, 30 jours après l’opération : Le chirurgien vérifie les radiographies de contrôle et s’assure que le genou a retrouvé une bonne stabilité et des amplitudes de mouvement satisfaisantes. D’autres rendez-vous de contrôle sont ensuite programmés dans la première année avec un accompagnement jusqu’à la reprise du sport souhaité.
Remarques: Les délais sont donnés à titre indicatif. Ils peuvent varier considérablement en fonction de la technique chirurgicale employée, des éventuelles réparations de lésions associées et de variables individuelles telles que l’âge, la condition physique, l’état de santé du patient, etc.
Risques opératoires
Les risques sont augmentés en présence de problèmes de santé préexistants (problèmes cardiaques, troubles de la coagulation, diabète) et de tabagisme actif. Il est recommandé d’arrêter de fumer complètement avant l’opération.
Les risques incluent :
- Hématome qui se résorbe en règle générale spontannément.
- Phlébite, pouvant entraîner une embolie pulmonaire et nécessiter un traitement anticoagulant.
Plus rarement :
Adhérences ou nodules de fibrose cicatricielle (Syndrome de Cyclope) : La cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences ou des nodules de fibrose cicatricielle qui vont limiter la flexion ou l’extension et engendrer une raideur articulaire. Une intervention d’arthrolyse arthroscopique est alors nécessaire afin de libérer le genou.
Algodystrophie : Phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entraînant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.
Infection de l’articulation : Exceptionnelle car le geste chirurgical est réalisé sous arthroscopie. Néanmoins, cette complication grave (révélée par de la fièvre, des frissons ou un écoulement cicatriciel) nécessite une reprise chirurgicale pour réaliser un lavage du genou ainsi que la prescription d’un traitement antibiotique prolongé.
Re-rupture : Rare mais possible au cours d’un nouveau choc. Le ligament croisé réparé peut ne pas cicatriser de façon satisfaisante, entraînant une nouvelle rupture. Une chirurgie de révision est alors nécessaire.
Lésions des nerfs et artères : Les nerfs et artères qui entourent le genou peuvent être accidentellement blessés. Cette complication exceptionnelle peut occasionner une douleur, une perte de la sensibilité voire une paralysie de certaines parties de la jambe. En cas de lésion artérielle, une chirurgie vasculaire peut être nécessaire.
Hypoesthésie : Plus fréquemment, une perte de sensibilité de la peau peut persister dans la zone opérée. Celle-ci disparaît ou s’atténue le plus souvent avec le temps et n’entraîne pas de gêne fonctionnelle.
Consignes et Recommandations :
Tabagisme : Il vous est fortement déconseillé de fumer avant l’opération et pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, de phlébite et de mauvaise cicatrisation de la peau et du ligament croisé (majoration du risque de rupture).
Respect des consignes post-opératoires : Il est important de respecter les consignes post-opératoires données par votre chirurgien et par votre kinésithérapeute pour la reprise des activités sportives. Le non-respect des consignes peut conduire à des complications mécaniques.
Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention. Être bien informé et discuter avec votre chirurgien et votre anesthésiste permet de réduire au maximum les risques de l’intervention et de savoir comment réagir lors de la survenue d’une complication.