Instabilité rotulienne et luxation de la rotule

La rotule, également appelée patella, est un petit os situé à l’avant du genou. Lors des mouvements de flexion et d’extension, elle coulisse dans une gouttière située à l’extrémité inférieure du fémur : la trochlée fémorale.

Une luxation de la rotule se produit lorsque celle-ci sort complètement de cette gouttière. Dans la grande majorité des cas, elle se déplace vers le côté externe du genou. La luxation peut survenir à la suite d’un traumatisme direct, mais elle apparaît plus souvent lors d’un mouvement de pivot, d’une réception de saut ou d’un changement brutal de direction.

La rotule peut se remettre en place spontanément ou nécessiter une réduction par un professionnel de santé. Même lorsqu’elle s’est repositionnée seule, une consultation reste nécessaire afin de rechercher une lésion du cartilage, un arrachement osseux ou une atteinte des ligaments stabilisateurs.

On parle de subluxation de la rotule lorsque celle-ci se déplace anormalement sans quitter complètement la trochlée. Ces déplacements répétés peuvent entraîner une sensation d’insécurité et évoluer vers une véritable instabilité de la rotule.

Le genou est constitué de trois os principaux : le fémur, le tibia et la rotule. La face profonde de la rotule est recouverte de cartilage et s’articule avec la trochlée fémorale. Cet ensemble forme l’articulation fémoro-patellaire.

La rotule joue un rôle essentiel dans le fonctionnement de l’appareil extenseur du genou. Elle transmet la force du muscle quadriceps vers le tendon rotulien et améliore l’efficacité de l’extension du genou.

Sa stabilité dépend de plusieurs éléments :

• la forme et la profondeur de la trochlée fémorale
• le positionnement de la rotule
• l’alignement du membre inférieur
• l’équilibre musculaire, notamment celui du quadriceps
• les tissus situés autour de la rotule
• le ligament fémoro-patellaire médial, ou MPFL

Le MPFL constitue le principal frein au déplacement de la rotule vers l’extérieur durant les premiers degrés de flexion. Il est fréquemment étiré ou rompu lors d’une première luxation rotulienne.

La stabilité de la rotule repose donc sur un équilibre entre l’anatomie osseuse, les ligaments et les muscles. Une anomalie de l’un ou de plusieurs de ces éléments peut favoriser une instabilité.

Une luxation peut survenir sur un genou dont l’anatomie est normale, à l’occasion d’un traumatisme suffisamment important. Elle est cependant souvent favorisée par des particularités anatomiques préexistantes.

Les principaux facteurs de risque sont :

• une trochlée trop plate ou insuffisamment creusée, appelée dysplasie trochléenne
• une rotule située trop haut, ou patella alta
• une position trop externe de l’insertion du tendon rotulien
• une bascule ou un décentrage de la rotule
• un mauvais alignement ou des troubles de rotation du membre inférieur
• une hyperlaxité ligamentaire
• une faiblesse ou un déséquilibre musculaire
• des antécédents familiaux d’instabilité rotulienne
• un premier épisode de luxation survenu à un âge jeune

Le mécanisme le plus fréquent associe une rotation du corps sur un pied fixé au sol, avec le genou légèrement fléchi. Ce mouvement est notamment rencontré dans les sports de pivot, comme le football, le handball, le basketball, le tennis ou le ski.

Une fois le premier épisode survenu, les structures médiales peuvent rester distendues. Une instabilité rotulienne peut alors s’installer, avec des épisodes répétés de luxation ou de subluxation.

Au moment de la luxation, la douleur est généralement brutale et intense. Le patient peut ressentir un déplacement du genou, un craquement ou une sensation de déboîtement. Lorsque la rotule reste luxée, la déformation est souvent visible sur le côté externe du genou.

Après sa remise en place, plusieurs symptômes peuvent persister :

• un gonflement du genou
• une douleur sur le bord interne de la rotule
• une difficulté à marcher ou à plier le genou
• une sensation d’instabilité
• une appréhension lors des mouvements de pivot
• l’impression que la rotule va de nouveau sortir
• une diminution de la force du quadriceps
• parfois un blocage ou des craquements articulaires

Dans les formes chroniques, l’instabilité de la rotule peut être plus discrète. Certains patients décrivent seulement une gêne dans les escaliers, lors de la course ou pendant les changements de direction. Des épisodes de subluxation de la rotule peuvent également survenir sans luxation complète.

Une douleur importante, un genou bloqué ou un gonflement rapide doivent faire rechercher une lésion cartilagineuse ou un fragment ostéochondral.

Le diagnostic commence par un interrogatoire détaillé. Le chirurgien recherche les circonstances de l’accident, le nombre d’épisodes, la présence de subluxations et les activités qui provoquent une sensation d’appréhension.

L’examen clinique analyse :

• la position de la rotule
• sa mobilité vers l’intérieur et l’extérieur
• son engagement dans la trochlée
• l’appréhension provoquée par son déplacement
• la stabilité ligamentaire globale du genou
• une éventuelle hyperlaxité

Des radiographies du genou permettent d’étudier la hauteur de la rotule, la forme de la trochlée, son centrage et de rechercher une fracture.

Une IRM est souvent réalisée après une luxation. Elle permet d’examiner le MPFL, le cartilage, l’os sous-chondral et les autres structures du genou. Elle est particulièrement importante lorsqu’un fragment cartilagineux ou osseux est suspecté.

L’objectif n’est pas seulement de confirmer la luxation, mais d’identifier les facteurs responsables afin de proposer un traitement adapté à l’anatomie de chaque patient.

Après un premier épisode sans complications, le traitement est le plus souvent non chirurgical. Il associe une période d’immobilisation relative, le contrôle de la douleur et une rééducation progressive.

Une attelle peut être prescrite pendant une courte période afin de protéger le genou. L’appui est généralement autorisé selon la douleur, avec des béquilles si nécessaire. Une immobilisation trop longue doit être évitée, car elle favorise la raideur, la fonte musculaire et le retard de récupération.

La rééducation débute progressivement. Elle vise à :

• récupérer la mobilité du genou
• diminuer le gonflement
• réveiller puis renforcer le quadriceps
• améliorer le contrôle de la hanche et du bassin
• travailler l’équilibre et la proprioception
• corriger les mouvements favorisant le déplacement de la rotule
• préparer la reprise des activités sportives

Le renforcement ne se limite pas à la partie interne du quadriceps. Il concerne l’ensemble de la chaîne musculaire, notamment les muscles fessiers, les muscles de la hanche et le tronc.

Une genouillère stabilisatrice peut être utilisée temporairement, en particulier lors de la reprise des activités. Elle ne remplace cependant pas le travail de rééducation.

Une opération n’est pas systématique après une première luxation. Le traitement sans chirurgie donne souvent de bons résultats lorsque la luxation est isolée, qu’il n’existe pas de lésion cartilagineuse importante et que les facteurs anatomiques restent modérés.

Une intervention peut néanmoins être proposée dès le premier épisode en présence :

• d’un fragment osseux ou cartilagineux déplacé dans l’articulation
• d’une lésion nécessitant une fixation ou une réparation
• d’une luxation qui ne peut pas être réduite
• plus rarement, d’une instabilité majeure associée à des anomalies anatomiques importantes

La chirurgie est surtout discutée lorsque les luxations se répètent malgré une rééducation bien conduite. Des épisodes réguliers de subluxation, une appréhension persistante ou une incapacité à reprendre le sport peuvent également conduire à proposer une stabilisation.

La principale technique est la reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial ou MPFL associée à une retente du plan médial et détente du plan latéral.

Cette technique permet d’abaisser et médialiser la rotule pour la stabiliser.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale (seule la jambe est « endormie »).

L’opération est réalisée en ambulatoire : vous repartez le jour même de l’intervention, en marchant.

L’intervention dure environ 30 à 45 minutes.

Un greffon tendineux est utilisé pour remplacer le ligament lésé. Il s’agit d’un tendon appelé ischio jambier, prélevé à l’arrière du genou. Celui est fixé entre le bord interne de la rotule et le fémur, sans implant. La tension du greffon est précisément réglée pour stabiliser la rotule.

Au cours de la même opération est réalisée une retente du plan médial et une détente du plan latéral.

Les premiers jours après l’opération :

• Marche avec appui complet : Possible le jour même de l’opération sous couvert d’une paire de canne et d’une attelle d’extension à garder de façon stricte pour 30 jours
• Rééducation : Doit débuter idéalement 30 jours après l’opération chez un kinésithérapeute spécialiste du sport en cabinet de ville ou en centre de rééducation (en hôpital de jour)
• Cryothérapie : Permet de diminuer l’œdème et la douleur et de faciliter la rééducation. L’attelle cryogène Igloo® ou une Game Ready® associe cryothérapie et contention et est particulièrement pertinente dans la phase douloureuse aiguë. L’attelle Igloo® devra être utilisée pendant 20 minutes 5 à 6 fois par jour à 2 heures d’intervalle
• Médicaments :
  • Antalgiques : Doivent être pris de manière systématique sans attendre la survenue de douleur et en respectant le protocole. Les jours suivants, il est possible de diminuer les antalgiques s’il n’y a aucune douleur
  • Anticoagulants : Prescrits sous forme orale afin de limiter les risques de phlébite. Leur prescription et la durée de l’anticoagulation est discuté avec votre anesthésiste
• Bas de contention : Ils sont mis en place dès le premier changement de pansement et doivent être portés uniquement en journée pendant au moins le premier mois pour limiter le gonflement du genou et de la jambe
• Repos et élévation : Il est important de ménager fréquemment des temps de repos et de surélever la jambe opérée pour limiter l’œdème
• Pansements et cicatrisation : Le pansement est à refaire dès le lendemain de l’opération puis tous les 3 jours par un(e) infirmier(e) de à domicile pendant 15 à 21 jours jusqu’à cicatrisation de la plaie. Les sutures employées sont résorbables. Dès que la cicatrisation est complète, il est indispensable d’appliquer une fois par jour la crème cicatrisante, Cicalfate (Avène) ou Bi- Oil sur les cicatrices, sans oublier la cicatrice à la face postérieure du genou
• Consultation de contrôle 30 jours après l’opération : Le chirurgien vérifie les radiographies de contrôle et s’assure que la rotule a retrouvé une bonne stabilité

Les risques sont augmentés en présence de problèmes de santé préexistants (problèmes cardiaques, troubles de la coagulation, diabète) et de tabagisme actif. Il est recommandé d’arrêter de fumer complètement avant l’opération.

Les risques incluent :

• Hématome : Hématomes ou marques bleues appelées ecchymose, ils se résorbent naturellement avec le temps
• Phlébite : Elle se manifeste par une douleur au mollet. Elle peut entraîner une embolie pulmonaire et nécessiter un traitement anticoagulant
• Hypoesthésie : Plus fréquemment, une perte de sensibilité de la peau peut persister dans la zone opérée. Celle-ci disparaît ou s’atténue le plus souvent avec le temps et n’entraîne pas de gêne fonctionnelle

Plus rarement :

• Récidive : Rare mais possible au cours d’un nouveau choc. Le MPFL réparé peut se rompre en cas de nouvel accident
• Douleur persistante :  il est possible de garder des douleurs de la zone opérée ou en cas d’arthrose préexistante
• Adhérences et raideur : La cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter la flexion ou l’extension et engendrer une raideur articulaire. Une intervention d’arthrolyse arthroscopique est alors nécessaire afin de libérer le genou. Avec une rééducation adaptée, cette complication est très rare
• Algodystrophie : Phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entraînant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles
• Infection de l’articulation : rare cette complication est grave (révélée par de la fièvre, des frissons ou un écoulement cicatriciel) et nécessite, selon les cas, une antibiothérapie ou reprise chirurgicale pour réaliser un lavage du genou ainsi que la prescription d’un traitement antibiotique prolongé

Consignes et Recommandations :

• Tabagisme : Il vous est fortement déconseillé de fumer avant l’opération et pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, de phlébite et de mauvaise cicatrisation de la peau et du ligament croisé (majoration du risque de rupture)
• Respect des consignes post-opératoires : Il est important de respecter les consignes post-opératoires données par votre chirurgien et par votre kinésithérapeute pour la reprise des activités sportives. Le non-respect des consignes peut conduire à des complications mécaniques

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Être bien informé et discuter avec votre chirurgien et votre anesthésiste permet de réduire au maximum les risques de l’intervention et de savoir comment réagir lors de la survenue d’une complication.