Conflit de cheville

Un conflit de cheville correspond à la compression anormale de tissus entre les différentes structures de l’articulation. Cette compression se produit généralement à la fin d’un mouvement et provoque une douleur, une limitation de mobilité ou une sensation de blocage.

Le syndrome de conflit de cheville, également appelé impingement de cheville, peut être provoqué par des tissus mous épaissis, une cicatrice fibreuse, une inflammation de la membrane synoviale ou une excroissance osseuse appelée ostéophyte.

Plusieurs localisations sont possibles, mais deux formes principales sont distinguées :

• le conflit antérieur de cheville, responsable d’une douleur à l’avant de l’articulation lors de la flexion vers le haut
• le conflit postérieur de cheville, provoquant une douleur à l’arrière de la cheville lorsque le pied est dirigé vers le bas

Il existe également des conflits antérolatéraux, antéromédiaux ou postéromédiaux selon la zone anatomique concernée.

La présence d’un ostéophyte ou d’un os trigone sur une radiographie ne suffit pas à poser le

diagnostic. Le conflit est défini par l’association entre une anomalie anatomique, une douleur.

La cheville est principalement formée par l’extrémité inférieure du tibia, la fibula et le talus. Le talus s’emboîte dans une pince osseuse constituée par les deux malléoles. L’articulation est entourée d’une capsule, d’une membrane synoviale, de ligaments et de plusieurs tendons.

Lors de la flexion dorsale, lorsque le pied remonte vers la jambe, la partie antérieure du talus se rapproche du bord inférieur du tibia. À l’inverse, pendant la flexion plantaire, lorsque le pied est pointé vers le bas, la partie postérieure du talus se rapproche de l’arrière du tibia et du calcanéum.

Dans un conflit antérieur, des tissus fibreux ou des reliefs osseux sont comprimés entre le tibia et le talus. La répétition de ce contact entretient l’irritation et peut progressivement limiter la flexion dorsale.

Dans un conflit postérieur, les structures situées derrière le talus sont comprimées pendant la flexion plantaire forcée. Le conflit peut concerner :

• la partie postérieure du talus
• un processus postérieur du talus particulièrement long, appelé processus de Stieda
• un os trigone
• la capsule ou les tissus mous postérieurs
• le tendon du long fléchisseur de l’hallux

L’os trigone est un petit os accessoire situé derrière le talus. Il est présent chez certaines personnes sans provoquer le moindre symptôme. Il devient pathologique uniquement lorsqu’il participe à un conflit douloureux.

Le conflit de cheville peut apparaître après un traumatisme ou se développer progressivement sous l’effet de mouvements répétés.

Les principales causes et les principaux facteurs favorisants sont :

• les entorses de cheville, en particulier lorsqu’elles se répètent
• une instabilité ligamentaire chronique
• les mouvements répétés en flexion dorsale ou en flexion plantaire
• des ostéophytes du tibia ou du talus
• certaines particularités anatomiques, comme un os trigone
• un corps étranger intra-articulaire
• une arthrose débutante ou évoluée de la cheville

Le conflit antérieur est fréquent dans les sports sollicitant fortement la flexion dorsale, comme le football, la course, le rugby, le basketball ou les sports comprenant des réceptions de saut.

Le conflit postérieur concerne davantage les activités nécessitant de pointer le pied de manière répétée. Il peut notamment toucher les danseurs, les gymnastes et les footballeurs.

Dans certains cas, un conflit de cheville résulte de plusieurs mécanismes associés. Une instabilité chronique peut ainsi provoquer une inflammation répétée, une cicatrice fibreuse puis la formation progressive d’ostéophytes.

Les symptômes dépendent principalement de la localisation du conflit.

Les symptômes du conflit antérieur de cheville

Le conflit antérieur de cheville provoque une douleur à l’avant de l’articulation, parfois plutôt située vers le bord interne ou externe. Cette douleur est généralement déclenchée lorsque le genou avance au-dessus du pied et que la cheville se place en flexion dorsale.

La gêne peut apparaître :

• en montant ou en descendant les escaliers
• pendant une position accroupie
• lors des réceptions de saut
• pendant la course ou les changements de direction
• en marchant en montée
• lors du port de chaussures rigides ou montantes

Le patient peut également ressentir une raideur, un gonflement, des craquements ou une sensation de blocage. La flexion dorsale devient parfois progressivement limitée.

Les symptômes du conflit postérieur de cheville

Le conflit postérieur de cheville provoque une douleur derrière l’articulation lorsque le pied est fortement pointé vers le bas.

Cette douleur peut apparaître :

• lors d’un tir au football
• pendant la danse sur pointes ou demi-pointes
• lors d’une impulsion ou d’un saut
• en descendant une pente
• lorsque le pied est étendu au maximum

La douleur peut être centrale ou légèrement décalée vers l’intérieur ou l’extérieur. Une douleur située en arrière de la malléole interne, parfois associée aux mouvements du gros orteil, peut évoquer une irritation du tendon du long fléchisseur de l’hallux.

Certains patients présentent également un gonflement postérieur ou une sensation de blocage.

Le diagnostic commence par un interrogatoire et un examen clinique. Le médecin recherche les circonstances d’apparition de la douleur, les antécédents d’entorse, les mouvements déclencheurs et l’existence éventuelle d’une instabilité.

Pendant l’examen, la cheville est mobilisée afin de reproduire le conflit :

• une douleur provoquée en flexion dorsale oriente vers un conflit antérieur
• une douleur provoquée en flexion plantaire forcée évoque un conflit postérieur

Des radiographies de la cheville en charge sont généralement réalisées. Elles peuvent mettre en évidence des ostéophytes antérieurs, un processus postérieur du talus volumineux, un os trigone, une arthrose ou une séquelle de fracture.

Un scanner peut être demandé pour préciser la forme et la localisation des structures osseuses responsables du conflit.

L’IRM permet d’étudier les tissus mous, la membrane synoviale, les ligaments, les tendons et le cartilage. Elle peut montrer une inflammation, un œdème osseux autour d’un os trigone ou rechercher une lésion associée.

Le diagnostic ne doit pas reposer uniquement sur l’imagerie. De nombreuses personnes présentent des ostéophytes ou un os trigone sans douleur. Les anomalies observées doivent correspondre à la localisation des symptômes et aux mouvements qui les déclenchent.

Le traitement médical est généralement proposé en première intention. Son objectif est de diminuer l’irritation, de restaurer la mobilité utile de la cheville et de corriger les facteurs favorisant le conflit.

Une adaptation temporaire des activités est souvent nécessaire. Les mouvements provoquant la douleur doivent être réduits sans imposer systématiquement un arrêt complet de toute activité physique.

La rééducation peut comprendre :

• un travail de mobilité contrôlée de la cheville
• un renforcement des muscles stabilisateurs
• une amélioration de la proprioception et de l’équilibre
• un travail du contrôle du genou et du membre inférieur
• la correction des défauts techniques sportifs
• une reprise progressive des mouvements responsables du conflit

En cas de conflit antérieur, la rééducation cherche notamment à améliorer la mobilité de la cheville sans reproduire de compression douloureuse. Il est également important de traiter une éventuelle instabilité ligamentaire associée.

Dans un conflit postérieur, les positions répétées en flexion plantaire maximale doivent être temporairement limitées. La rééducation peut aussi cibler le tendon du long fléchisseur de l’hallux lorsqu’il participe aux symptômes.

Des traitements antalgiques ou anti-inflammatoires peuvent être proposés pendant une courte période selon le contexte médical. Une chevillière, un strapping, une talonnette ou une adaptation des chaussures peuvent parfois diminuer les contraintes.

Une infiltration de corticoïdes peut être réalisée dans certaines situations. Celle-ci peut avoir un double intérêt :

• soulager temporairement l’inflammation
• confirmer que la douleur provient bien de la zone suspectée

Son efficacité n’est pas systématique et elle ne supprime pas une cause mécanique importante, comme un volumineux ostéophyte. Les infiltrations répétées doivent être évitées,

L’objectif de l’opération est de retirer les tissus ou les reliefs osseux responsables du conflit et de traiter les lésions associées.

La chirurgie donne généralement de meilleurs résultats lorsque l’articulation conserve un cartilage de bonne qualité. En présence d’une arthrose importante, retirer uniquement les ostéophytes ne permet pas toujours de supprimer durablement la douleur.

L’opération se déroule en ambulatoire, permettant une sortie le jour même de l’intervention.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale et dure environ 30 minutes. Elle est effectuée sous arthroscopie, nécessitant deux petites incisions à l’avant ou à l’arrière de la cheville. La caméra est insérée par une incision, et les instruments par l’autre.

L’opération consiste retirer les tissus ou les reliefs osseux responsables du conflit.

Le jour même

La reprise de l’appui complet est autorisée le jour même de l’opération. Vous rentrez chez vous après l’intervention (chirurgie ambulatoire).

Des béquilles sont nécessaires le soir de la sortie de la clinique, car le pied peut encore être sous anesthésie.

Les premiers jours

• Marche avec appui complet : Possible le jour même de l’opération sous couvert de deux béquilles pour les premiers jours

• Médicaments :
  
  • Antalgiques : Doivent être pris de manière systématique sans attendre la survenue de douleur et en respectant le protocole (une fois installée, la douleur est plus difficile à traiter). Les jours suivants, il est possible de diminuer les antalgiques s’il n’y a aucune douleur. Vous devez prendre des médicaments antalgiques sans attendre la survenue de la douleur
  • Anticoagulants : Prescrits sous forme d’injections ou de cachets afin de limiter les risques de phlébite. Non systématique, la durée de l’anticoagulation varie entre 0 et 15 jours selon vos antécédents

• Rééducation : Doit débuter idéalement dans les premiers jours après l’opération chez un kinésithérapeute pour permettre une récupération rapide
• Cryothérapie : Elle est importante pour réduire l’œdème et les douleurs post-opératoires. L’attelle de cryothérapie ne sera utilisée que lors des séances pour faciliter la rééducation. L’attelle cryogène Igloo® associe cryothérapie et contention et est particulièrement pertinente dans la phase douloureuse aiguë. L’attelle Igloo® devra être utilisée pendant 20 minutes 3 à 6 fois par jour à 2 heures d’intervalle
• Bas de contention de classe 2 : Ils sont mis en place dès le premier changement de pansement et doivent être portés uniquement en journée pendant 1 mois pour réduire le gonflement de l’articulation

Consultation de contrôle à 30 jours après l’opération

Le chirurgien vérifie les radiographies de contrôle et s’assure de la bonne cicatrisation cutanée. La reprise des sports sans impact (vélo, natation) est autorisée à partir du premier mois, puis toutes les activités, notamment les sports à impact, à partir du 2e – 3e mois.

Les risques sont augmentés en présence de problèmes de santé préexistants (problèmes cardiaques, troubles de la coagulation, diabète) et de tabagisme actif. Il est recommandé d’arrêter de fumer complètement avant l’opération.

Les risques incluent :

• Hématome qui se résorbe en règle générale tout seul
• Phlébite, pouvant entraîner une embolie pulmonaire et nécessitant un traitement anticoagulant
• Irritation des nerfs de la zone opérée : pouvant causer des troubles de la sensibilité au niveau de la peau
• Gonflement : en postopératoire, un œdème du pied et de la cheville est habituel et persiste en moyenne 3 mois. Il est lié à l’importance des gestes réalisés et à l’état des veines (insuffisance veineuse, varices). Il peut être associé à des douleurs, une raideur et un retard à la reprise du chaussage normal et des activités. Pour diminuer ce gonflement, il est essentiel de maintenir la bande de contention le premier mois, puis d’utiliser des chaussettes ou des bas de contention

Plus rarement :

• Algodystrophie : Phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entraînant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles

• Infection de l’articulation : Exceptionnelle car le geste chirurgical est réalisé sous arthroscopie. Néanmoins, cette complication grave (révélée par de la fièvre, des frissons ou un écoulement cicatriciel) nécessite une reprise chirurgicale pour réaliser un lavage du genou ainsi que la prescription d’un traitement antibiotique prolongé
• Hypoesthésie : Plus fréquemment, une perte de sensibilité de la peau peut persister dans la zone opérée. Celle-ci disparaît ou s’atténue le plus souvent avec le temps et n’entraîne pas de gêne fonctionnelle
• Douleur / raideur persistante : parfois, notamment dans les cas évolué, il n’y a pas de guérison totale mais une simple diminution des symptômes

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Être bien informé et discuter avec votre chirurgien et votre anesthésiste permet de réduire au maximum les risques de l’intervention et de savoir comment réagir lors de la survenue d’une complication.