Tendinopathie des tendons fibulaires

La tendinopathie des tendons fibulaires correspond à une atteinte du tendon du muscle court fibulaire, du tendon du muscle long fibulaire, ou parfois des deux. Ces tendons peuvent être le siège d’une irritation, d’un épaississement, d’une dégénérescence ou d’une fissure.

Le terme de tendinite des fibulaires, fréquemment employé, suggère une inflammation aiguë. Or, dans les formes chroniques, le tendon présente surtout une altération progressive de sa structure. Le terme de tendinopathie est donc généralement plus adapté.

Cette pathologie est également connue sous l’ancienne appellation de tendinopathie des péroniers. Elle représente une cause parfois sous-estimée de douleur sur le bord externe de la cheville, notamment lorsqu’elle survient après des entorses répétées.

Il faut distinguer plusieurs situations :

• la tendinopathie sans rupture
• la ténosynovite, qui correspond à une inflammation de la gaine entourant les tendons
• la fissure longitudinale d’un tendon
• la rupture partielle ou complète
• la subluxation ou la luxation des tendons fibulaires

Ces lésions peuvent être isolées ou associées entre elles.

Les muscles fibulaires sont situés sur le côté externe de la jambe. Ils se prolongent par deux tendons principaux : le tendon du court fibulaire et celui du long fibulaire.

Les deux tendons passent ensemble derrière la malléole externe, dans une gouttière osseuse. Ils sont maintenus en place par le rétinaculum supérieur des fibulaires, une structure fibreuse qui empêche leur déplacement vers l’avant.

Après leur passage derrière la malléole :

• le tendon du court fibulaire se termine sur la base du cinquième métatarsien, sur le bord externe du pied
• le tendon du long fibulaire poursuit son trajet sous le pied avant de s’insérer,principalement sur le premier métatarsien et le premier cunéiforme

Les tendons fibulaires participent à l’éversion du pied, c’est-à-dire au mouvement qui oriente la plante vers l’extérieur. Ils contribuent également à la stabilité dynamique de la cheville et s’opposent au mécanisme d’entorse en inversion.

La tendinopathie fibulaire apparaît lorsque les contraintes appliquées au tendon deviennent supérieures à ses capacités d’adaptation. Les sollicitations répétées provoquent progressivement une désorganisation des fibres tendineuses, un épaississement du tendon et parfois des fissures.

Le court fibulaire est particulièrement exposé aux lésions longitudinales lorsqu’il est comprimé entre la malléole externe et le tendon du long fibulaire.

La tendinopathie peut apparaître progressivement à la suite d’un surmenage ou survenir après un traumatisme de la cheville.

Les principaux facteurs favorisants sont :

• la course à pied, notamment sur des terrains irréguliers ou en dévers
• une augmentation trop rapide du volume ou de l’intensité des entraînements
• les sports comprenant des sauts et des changements de direction
• une entorse externe de cheville récente ou ancienne
• des entorses répétées et une instabilité chronique de cheville
• un pied creux ou creux-varus, qui augmente les contraintes sur le bord externe du pied
• un manque de force ou de contrôle des muscles fibulaires
• une reprise sportive trop rapide après une blessure
• des chaussures inadaptées ou usées
• une raideur de la cheville ou un trouble de la statique du pied

Certaines particularités anatomiques peuvent également favoriser les frottements ou l’instabilité des tendons : gouttière rétromalléolaire peu creusée, muscle court fibulaire descendant très bas, tendon accessoire ou morphologie particulière de la malléole.

Enfin, une douleur des tendons fibulaires peut être liée à une fissure tendineuse passée inaperçue lors d’une entorse.

Le principal symptôme est une douleur située sur le bord externe de la cheville. Elle siège généralement derrière ou sous la malléole externe et peut se prolonger vers le bord externe du pied.

La douleur apparaît initialement pendant ou après l’effort. Lorsque la tendinopathie devient plus importante, elle peut être présente pendant la marche, dans les escaliers ou lors des activités quotidiennes.

Les autres symptômes possibles sont :

• une sensibilité au toucher le long des tendons
• un gonflement derrière la malléole externe
• une sensation de faiblesse ou d’instabilité de la cheville
• une douleur lors de l’éversion du pied contre résistance
• une gêne en marchant sur un terrain irrégulier
• une sensation de claquement ou de ressaut derrière la malléole
• l’impression qu’un tendon se déplace vers l’avant

Un ressaut visible ou palpable doit faire rechercher une subluxation des tendons fibulaires. Une douleur persistante, une perte de force importante ou l’apparition d’un hématome peuvent orienter vers une fissure ou une rupture.

Le diagnostic commence par un interrogatoire et un examen clinique. Le médecin recherche la localisation exacte de la douleur, son mode d’apparition, les antécédents d’entorse et les éventuelles sensations d’instabilité ou de ressaut.

L’examen étudie notamment :

• la statique du pied et l’existence d’un pied creux-varus
• la stabilité ligamentaire de la cheville
• la douleur à la palpation des tendons
• l’apparition d’un ressaut pendant les mouvements du pied

Des radiographies en charge peuvent être demandées pour analyser l’architecture du pied et rechercher une anomalie osseuse, une arthrose ou une séquelle traumatique. Les tendons eux-mêmes ne sont toutefois pas visibles sur une radiographie standard.

L’échographie dynamique permet d’étudier la structure des tendons, leur gaine et leur mobilité. Réalisée pendant les mouvements de la cheville, elle est particulièrement utile pour mettre en évidence une subluxation dynamique.

L’IRM fournit une analyse détaillée des tendons et des structures voisines. Elle peut détecter une tendinopathie, une ténosynovite, une fissure ou une rupture, mais aussi rechercher une lésion ligamentaire ou cartilagineuse associée.

L’imagerie doit toujours être interprétée en fonction des symptômes et de l’examen clinique.

Certaines anomalies tendineuses peuvent en effet être visibles sans être responsables de la douleur.

Le traitement est le plus souvent médical dans un premier temps. Il dépend de l’ancienneté

des symptômes, de l’intensité de la douleur et de l’existence éventuelle d’une fissure ou d’une instabilité tendineuse.

Une diminution temporaire des activités douloureuses est généralement nécessaire. Il ne s’agit pas toujours d’arrêter toute activité physique, mais de réduire les mouvements et les sports qui sollicitent fortement le bord externe de la cheville.

La rééducation constitue une partie essentielle du traitement. Elle peut associer :

• un travail progressif de mobilité de la cheville
• un renforcement des muscles fibulaires
• des exercices isométriques puis dynamiques contre résistance
• une rééducation de l’équilibre et de la proprioception
• une correction des déficits musculaires de l’ensemble du membre inférieur
• une reprise progressive de la course, des sauts et des changements de direction

Des semelles orthopédiques peuvent être proposées lorsqu’un trouble de la statique du pied, notamment un pied creux-varus, augmente les contraintes sur les tendons.

Le glaçage et certains traitements antalgiques peuvent soulager les symptômes. Les anti-inflammatoires ne doivent pas être pris de manière prolongée sans avis médical. Les infiltrations de corticoïdes au contact d’un tendon sont utilisées avec une grande prudence en raison du risque potentiel de fragilisation tendineuse. Les infiltrations de Plasma Riche en Plaquettes (PRP), sans risque pour le tendon, sont donc préférées.

La correction de la charge d’entraînement, des chaussures et des facteurs biomécaniques est indispensable pour obtenir une amélioration durable.

La majorité des tendinopathies simples ne nécessitent pas d’opération. Une intervention peut néanmoins être envisagée lorsque les douleurs restent invalidantes malgré plusieurs mois de traitement médical et de rééducation correctement conduits.

Une indication chirurgicale peut également être discutée en présence :

• d’une fissure tendineuse symptomatique
• d’une luxation des tendons
• d’une instabilité de cheville
• d’une déformation de la cheville entretenant la surcharge tendineuse

Les techniques proposées

La décision dépend de la lésion observée, du niveau d’activité, des attentes du patient et des éventuelles anomalies associées. Le choix de la technique est adapté aux constatations cliniques, radiologiques et opératoires.

En cas de fissure tendineuse, une suture directe est réalisée.

En cas d’instabilité des fibulaires, le tissu qui maintient les fibulaires à leur place, appelé

rétinaculum des fibulaires, est déchiré ou distendu. Il convient alors de le retendre sur la fibula.

En cas de déformation de la cheville et notamment de varus de l’arrière-pied entraînant une tension sur les fibulaires, une ostéotomie de valgisation de la grosse tubérosité du calcanéum peut être discutée. Cela consiste à déplacer l’os du talon en dehors pour lever la tension sur les fibulaires

En cas d’instabilité chronique de cheville, les fibulaires peuvent s’inflammer voire se fissurer. Une ligamentoplastie latérale permet de stabiliser la cheville et de soulager le travail des tendons fibulaires.

Dans tous les cas, ces chirurgies sont réalisées sous anesthésie générale ou locorégionale (seule la jambe est « endormie ») et durent entre 30 à 45 minutes selon les techniques

L’opération est réalisée en ambulatoire : vous repartez le jour même de l’intervention, en marchant.

• En cas de suture directe, la reprise de l’appui et la rééducation se font immédiatement en post opératoire. Une botte de marche protège la cheville les 30 premiers jours.
• En cas d’instabilité des fibulaires, le rétinaculum des fibulaires est reconstruit et réinséré sur la fibula grâce à des mini ancres. La reprise de l’appui est immédiate mais protégée par une botte de marche pour 30 jours. La rééducation débute 30 jours après l’opération.
• En cas de varus de l’arrière-pied, une ostéotomie de valgisation de la grosse tubérosité du calcanéum est réalisé par voie mini invasive à travers une petite incision de 1 à 2 mm à la partie latérale de l’os du talon. La reprise de l’appui est autorisée à partir du 15 jours post opératoire. Une botte protège la cheville pendant 30 jours.
• En cas d‘instabilité, une ligamentoplastie de la cheville est réalisée le chapitre

Les premiers jours après l’opération :

• Marche avec appui complet : Possible le jour même de l’opération sous couvert d’une paire de canne ou différé de 15 jours selon l’indication
• Rééducation : Doit débuter idéalement après l’intervention ou jusqu’à 30 jours après l’opération chez un kinésithérapeute spécialiste du sport
• Cryothérapie : Permet de diminuer l’œdème et la douleur et de faciliter la rééducation. L’attelle cryogène Igloo® ou une Game Ready® associe cryothérapie et contention et est particulièrement pertinente dans la phase douloureuse aiguë. L’attelle Igloo® devra être utilisée pendant 20 minutes 5 à 6 fois par jour à 2 heures d’intervalle
• Médicaments :
  • Antalgiques : Doivent être pris de manière systématique sans attendre la survenue de douleur et en respectant le protocole. Les jours suivants, il est possible de diminuer les antalgiques s’il n’y a aucune douleur
  • Anticoagulants : Prescrits sous forme orale afin de limiter les risques de phlébite. Leur prescription et la durée de l’anticoagulation est discuté avec votre anesthésiste

• Bas de contention : Ils sont mis en place dès le premier changement de pansement et doivent être portés uniquement en journée pendant au moins le premier mois pour limiter le gonflement du genou et de la jambe
• Repos et élévation : Il est important de ménager fréquemment des temps de repos et de surélever la jambe opérée pour limiter l’œdème
• Pansements et cicatrisation : Le pansement est à refaire dès le lendemain de l’opération puis tous les 3 jours par un(e) infirmier(e) de à domicile pendant 15 à 21 jours jusqu’à cicatrisation de la plaie. Les sutures employées sont résorbables

Consultation de contrôle à 30 jours après l’opération 

Le chirurgien s’assure de la bonne cicatrisation cutanée. La reprise des sports sans impact

(vélo, natation) est autorisée à partir du premier mois, puis toutes les activités, notamment les sports à impact, à partir du 2e ou 3e mois.

Les risques sont augmentés en présence de problèmes de santé préexistants (problèmes cardiaques, troubles de la coagulation, diabète) et de tabagisme actif. Il est recommandé d’arrêter de fumer complètement avant l’opération.

Les risques incluent :

• Hématome qui se résorbe en règle générale tout seul
• Phlébite, pouvant entraîner une embolie pulmonaire et nécessitant un traitement anticoagulant. Irritation des nerfs de la zone opérée : pouvant causer des troubles de la sensibilité au niveau de la peau
• Gonflement : en postopératoire, un œdème du pied et de la cheville est habituel et persiste en moyenne 3 mois. Il est lié à l’importance des gestes réalisés et à l’état des veines (insuffisance veineuse, varices). Il peut être associé à des douleurs, une raideur et un retard à la reprise du chaussage normal et des activités.  Pour diminuer ce gonflement, il est essentiel de maintenir la bande de contention le premier mois, puis d’utiliser des chaussettes ou des bas de contention

Plus rarement :

• Algodystrophie : Phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entraînant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles
• Infection : rare, cette complication grave (révélée par de la fièvre, des frissons ou un écoulement cicatriciel) nécessite selon les cas une antibiothérapie seule ou une reprise chirurgicale pour réaliser un lavage ainsi que la prescription d’un traitement antibiotique prolongé
• Hypoesthésie : Plus fréquemment, une perte de sensibilité de la peau peut persister dans la zone opérée. Celle-ci disparaît ou s’atténue le plus souvent avec le temps et n’entraîne pas de gêne fonctionnelle
• Douleur persistante : parfois, notamment dans les cas évolués, il n’y a pas de guérison totale mais une simple diminution des symptômes
• Récidive : après réparation des lésions, une sur sollicitation peut être à l’origine d’une récidive

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Être bien informé et discuter avec votre chirurgien et votre anesthésiste permet de réduire au maximum les risques de l’intervention et de savoir comment réagir lors de la survenue d’une complication.