Métatarsalgies

Le terme métatarsalgie désigne toute douleur localisée sous l’avant-pied, en regard des têtes des métatarsiens.

Les métatarsiens sont les cinq os longs qui relient le milieu du pied aux orteils. Lors de la marche, ils supportent une partie importante du poids du corps. Lorsque les contraintes deviennent excessives sur l’un ou plusieurs d’entre eux, une douleur apparaît.

La métatarsalgie est donc un symptôme pouvant avoir plusieurs origines :

• surcharge mécanique 
• déformation anatomique de l’avant-pied 
• atteinte inflammatoire 
• atteinte articulaire 
• atteinte musculo tendineuse 
• atteinte nerveuse 
• atteinte osseuse (fracture de fatigue)

Le traitement dépend avant tout de la cause identifiée.

L’avant-pied est constitué :

• des cinq métatarsiens 
• des articulations métatarso-phalangiennes 
• des phalanges des orteils 
• d’un coussinet graisseux et d’une bourse plantaire jouant un rôle d’amortisseur 
• des tendons, ligaments (plaque plantaires) et muscles stabilisant les articulations

Lors de chaque pas, le poids du corps se transfère progressivement vers l’avant-pied avant la propulsion. Ce mécanisme sollicite particulièrement les têtes métatarsiennes.

Lorsque la répartition des charges devient anormale, certaines zones supportent des pressions excessives. Cette hyperpression entraîne progressivement une inflammation des tissus (bursites), un épaississement de la peau (durillons), une douleur à l’appui et parfois une souffrance des articulations (lésion de la plaque plantaire) ou des nerfs voisins.

Les métatarsalgies peuvent avoir de nombreuses origines.

Les causes mécaniques sont les plus fréquentes :

• hallux valgus 
• avant-pied rond 
• orteils en griffe 
• métatarsien trop long 
• instabilité des articulations métatarso-phalangiennes 
• perte du capiton graisseux plantaire avec l’âge

Certaines activités favorisent également leur apparition :

• course à pied 
• sports avec impulsions répétées 
• longues stations debout 
• randonnée

Enfin, le chaussage joue un rôle majeur. Les chaussures trop étroites, à talons hauts ou insuffisamment amortissantes augmentent fortement les contraintes sur l’avant-pied.

Le principal symptôme est une douleur située sous l’avant-pied.

Les patients décrivent fréquemment :

• une sensation de marcher sur un caillou 
• une douleur à l’appui 
• une brûlure plantaire 
• une douleur augmentant lors de la marche prolongée 
• Selon la cause, d’autres signes peuvent être présents 
• durillons sous les métatarsiens 
• gonflement 
• déformation des orteils 
• sensation de décharge électrique ou brûlure 
• engourdissement des orteils en cas d’atteinte nerveuse (névrome de Morton)

Le diagnostic repose avant tout sur un examen clinique soigneux.

Celui-ci permet d’analyser :

• la localisation exacte de la douleur 
• les déformations éventuelles 
• la qualité de l’appui plantaire 
• la marche 

Des examens d’imagerie peuvent être nécessaires.

Les radiographies réalisées en charge sont indispensables pour analyser l’architecture du pied, la longueur des métatarsiens, les déformations osseuses et une éventuelle arthrose.

Une IRM est souvent nécessaire permet d’affiner le diagnostic.

Le diagnostic précis est essentiel, car les traitements diffèrent selon la cause.

Dans la majorité des cas, le traitement est d’abord médical.

Selon la pathologie, il peut associer :

• adaptation du chaussage (suffisamment large) 
• limitation temporaire des activités douloureuses 
• semelles orthopédiques sur mesure 
• des exercices d’étirement et de renforcement

Les semelles permettent de redistribuer les pressions sous l’avant-pied grâce à des appuis spécifiques (barres rétro-capitales, décharges localisées…).

Dans certains cas, une infiltration peut être proposée lorsque la douleur persiste malgré le traitement conservateur.

La chirurgie n’est envisagée qu’en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit ou lorsqu’une anomalie anatomique importante est responsable de la douleur.

L’objectif est de corriger la cause mécanique.

Elles peuvent comprendre :

• une ostéotomie des métatarsiens appelée DMMO (Distal Métatarsal Minimally Invasive Osteotomy) 
• une correction d’un hallux valgus responsable d’un transfert de charge 
• une correction d’orteils en griffe 
• une association de ces techniques

Dans la majorité des cas, l’intervention consistera à réaliser une ostéotomie des métatarsiens de type DMMO.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie locorégionale ou locale (la jambe, ou parfois seulement le pied, est « endormie »), mais une sédation ou une courte anesthésie générale peut être envisagée pour votre confort.

L’opération est réalisée en ambulatoire : vous repartez le jour même de l’intervention, en marchant. L’intervention dure environ 15 à 30 minutes.

La technique utilisée est dite mini-invasive ou percutanée. C’est-à-dire qu’elle est réalisée par des petites incisions de quelques millimètres sans cicatrice. 

Une coupe osseuse (ostéotomies) est réalisée au niveau des têtes des métatarsiens afin de modifier sa position. Il n’y a pas de pose d’implant. 

Un pansement spécial maintient les orteils pendant 7 à 15 jours. Des gestes complémentaires peuvent être nécessaires en fonction des déformations associées.

Le jour même

La reprise de l’appui complet est autorisée le jour même de l’opération grâce à une chaussure spéciale médicalisée à garder 1 mois. Vous rentrez chez vous après l’intervention (chirurgie ambulatoire). 

Des béquilles sont nécessaires uniquement le soir de la sortie de la clinique, car le pied peut encore être sous anesthésie.

Les premiers jours

Vous devez prendre des médicaments antalgiques sans attendre la survenue de la douleur. Une fois installée, la douleur est plus difficile à traiter. La cryothérapie est importante pour réduire l’œdème et les douleurs post-opératoires. Après quelques jours, il est possible de diminuer les antalgiques s’il n’y a aucune douleur.

La première semaine

La marche avec la chaussure médicalisée est autorisée sans restriction pendant 1 mois. Néanmoins, il faut respecter des périodes de repos de votre pied en le gardant surélevé le

plus possible. Une marche prolongée peut être responsable de l’augmentation des douleurs et du gonflement de votre pied. 

La conduite est autorisée au bout de 15 jours, en fonction de la douleur.

Recommandations : 

• Il est interdit de marcher pied nu le premier mois
• Il faudra être très attentif à ne pas mouiller le pied opéré les deux premières semaines (averse, douche) Veillez à protéger votre pied avec une housse de protection étanche (disponible en pharmacie) lors de la douche

15 jours après l’opération

Le pansement est enlevé par un infirmier, chez vous, la veille de votre 1er RDV post

opératoire. La bonne cicatrisation de la peau est vérifiée et la rééducation est autorisée

Des radiographies de contrôle sont effectuées pour s’assurer du maintien de la bonne correction réalisée lors de la chirurgie.

Une bande de contention est appliquée afin d’activer la circulation veineuse et de

limiter l’œdème (gonflement). Une fois la cicatrisation de la peau acquise, la douche est autorisée.

60 jours après l’opération

Une nouvelle consultation de contrôle permet de s’assurer de la bonne évolution de votre

pied. Des bas ou chaussettes de contention peuvent être portées afin de diminuer l’œdème et vous permettre de vous rechausser plus facilement. Au départ, vous pourrez porter des chaussures larges et souples puis progressivement des chaussures plus fines et à talons. 

La reprise d’une activité physique légère est possible dès J30 (vélo, natation). La reprise de la course à pied et des sauts est possible à partir de 2 mois après l’opération.

La reprise du travail est possible avec les chaussures médicalisées au bout de quelques jours en cas de travail sédentaire (travail de bureau permettant de rester assis et si besoin de garder le pied surélevé). En cas de travail physique ou de travail nécessitant de nombreux déplacements, la reprise se fait environ à la 6e semaine avec si besoin une adaptation temporaire du poste de travail.

Des douleurs peuvent persister, notamment dans les cas évoluant depuis plusieurs

années. Les risques et complications de l’opération sont rares mais peuvent survenir. Il n’y a pas de risque zéro.

Les risques sont augmentés en présence de problèmes de santé préexistants (problèmes cardiaques, troubles de la coagulation, diabète) et de tabagisme actif. Il est recommandé d’arrêter de fumer complètement avant l’opération.

Les risques incluent :

• Hématome, qui se résorbe en règle générale spontanément
• Phlébite, pouvant entraîner une embolie pulmonaire et nécessiter un traitement anticoagulant
• Infection : rare (< 0,5%) mais pouvant nécessiter des antibiotiques voire une nouvelle intervention
• Irritation des nerfs de la zone opérée : pouvant causer des troubles de la sensibilité au niveau de la peau
• Gonflement : en postopératoire, un œdème de l’avant-pied est habituel et persiste en moyenne 3 à 6 mois. Il est lié à l’importance des gestes réalisés et à l’état des veines (insuffisance veineuse, varices). Il peut être associé à des douleurs, une raideur et un retard à la reprise du chaussage normal et des activités. Pour diminuer ce gonflement, il est essentiel de maintenir la bande de contention le premier mois, puis d’utiliser des chaussettes ou des bas de contention
• Algodystrophie : rarement, des réactions inflammatoires post-opératoires peuvent occasionner des douleurs persistantes. Il s’agit d’une réaction anormale des nerfs au stress de la chirurgie. Une complication rare mais longue à guérir
• Douleur persistante : parfois, notamment dans les cas évoluant depuis plusieurs années, il n’y a pas de guérison totale mais une simple diminution des douleurs
• Raideur persistante : dans ce cas la rééducation est essentielle pour éviter l’enraidissement des orteils et permettre une récupération complète

La consolidation osseuse est acquise habituellement entre 4 à 8 semaines après l’opération. Cependant, certaines conditions (tabac, déficit en vitamine D, maladie vasculaire) peuvent ralentir la consolidation (retard de consolidation) jusqu’à 12 mois ou entraîner une absence de consolidation (pseudarthrose).

Des anomalies associées du médio ou de l’arrière-pied non corrigées par cette chirurgie peuvent nécessiter le port de semelles orthopédiques sur mesure confectionnées à partir du 3ème mois post-opératoire.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Être bien informé et discuter avec votre chirurgien et votre anesthésiste permet de réduire au maximum les risques de l’intervention et de savoir comment réagir lors de la survenue d’une complication.